Försenad diagnos av central cord syndrome vid ambulansinsats

Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin som strokemisstanke. Patienten genomgår efter något dygn magnetröntgen av nacken som visar ödem och central cord syndrome. Patienten flygs efter detta till Umeå för operation.

Utredningen har visat att bakomliggande orsaker är bland annat bristande kunskaper i handläggning av äldre patienter med lågenergitrauma samt att användande av bedömningsinstrument har påverkat handläggningen då benämningar i instrumentet varit otydliga.

Åtgärder som vidtagits är särskilda utbildningar kring handläggande av sköra äldre och lågenergitrauma samt repetition av bedömningsinstrumentet och utbilda personalen i "Ambulansteamutbildningen"