Fel i ordinationssystem för blodförtunnande läkemedel - patienter meddelades felaktiga doser

Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).

Vi har kännedom om två patienter där så inträffade, men patienterna uppmärksammade själva de felaktiga ordinationerna och hade möjlighet att snabbt kontakta mottagningen för att påtala detta och få korrigerade doseringar.
Enheten arbetade enligt alternativa arbetssätt under den tid en teknisk utredning inklusive åtgärder i dialog med leverantören av systemet sattes in för att säkra patientsäkert arbete framåt.

Konsekvens för patient

Händelseförloppet som beskrivs i bifogad utredning hade potential att orsaka allvarliga vårdskador då felaktiga ordinationer av det potenta läkemedlet warfarin skickades ut till patienter. Ordinationer tillhörande enskilda patienter, skickades av systemet felaktigt till helt andra individer an de var ämnade för i två fall. Detta uppmärksammades dock av patienterna, då ordinationerna avvek från deras gängse ordinationer. I kontakt med vårdpersonal kunde dels ordinationerna korrigeras, dels kunde patienternas uppmärksammande bidra i utrednings- och åtgärdsarbetet.

Journalsystemet Journalia är i bruk inom flera regioner/vårdgivare nationellt, varför informationsspridning på nationell nivå om händelserna anses vara av vikt.

I slutänden bedöms risk för allvarlig vårdskada ha uppstått, men allvarlig inträffad vårdskada ha undvikits utifrån safetynetting-funktion hos patienter (med goda möjligheter till direkt kontakt till aktuell vårdenhet för korrigerad dosering) samt vidtagna åtgärder hos vårdgivaren i form av alternativa arbetssätt/rutiner för arbete i händelse av teknisk dysfunktion, skyndsam utredning och tekniska åtgärder för patientsäker funktion i systemen framåt. En lex Maria-anmälan är motiverad och en anmälan till Läkemedelsverket görs.