Händelse: För hög dos lugnande och sederande medicin på uppvakningen

Nedanstående händelse anmäls 28 maj till IVO enligt Lex Maria.

Multisjuk patient läggs in på sjukhuset för en planerad operation i hjärnan. Operationen går bra men under uppvakningen blir patienten motoriskt orolig och agiterad. Personal försöker lugna patienten men då det inte lyckas bestäms att patienten får lugnande medicin. Den behandlingen hjälper dock inte och i samråd så bestäms att patienten ska sederas med ett kortverkande läkemedel. Behandlingen har god effekt och patienten kan övervakas och vårdas säkert. När läkemedlet går ur vaknar patienten olyckligtvis till sitt tidigare tillstånd, blir akut orolig och riskerar att förstöra det operativa ingreppet. Operatören som var på plats ordinerar ånyo sederande, men i en för hög dos varvid patienten tappar andningen. Personalen reagerar och insätter adekvata åtgärder och patienten vaknar upp och kan återvända till hemmet återställd.

Analysen visar att förutsättningarna på uppvakningsavdelningen har ändrats de senaste åren i och med att allmänsjuksköterskor ersatt anestesisjuksköterskor. Detta medför att ingen ifrågasätter den höga dosen. Gästoperatören kände inte till de förändrade förutsättningarna.

Åtgärder för att förhindra att detta inte händer igen är att säkra att all berörd personal inklusive gästande läkare känner till vilken kompetens som finns på UVA. Vidare ska rutinerna för oroliga patienter på UVA förtydligas och personalen på UVA utbildas.