Fördröjd diagnos hjärtinfarkt

Händelsen rör en patient med känd hjärtsjukdom, som kontaktar primärvården per telefon med nytillkomnen bröstsmärta. Patienten undersöks av läkare men symptomen misstolkas och handläggs därför inte korrekt vilket medför att behandling kraftigt försenas och blir mindre effektiv.

Ett flertal felhändelser har bidragit till händelsens utfall. Befintliga rutiner gällande arbetssätt och diagnostik har inte efterlevts till fullo och bitvis varit okända, tillgängliga medicinska stöddokument har ej använts och ansvarsfördelning på arbetsplatsen har varit oklar. Arbetsbelastningen under den aktuella perioden var hög, vilket bidrog till svårigheter att prioritera arbetsuppgifter och att bland annat inkommande provsvar länge låg ohanterade.

Åtgärdsförslag utifrån genomförd utredning inkluderar ett antal förbättringsområden. Arbetssätt har förtydligats, såväl för det akuta omhändertagandet av patienter som för fördelning av arbetstid för olika uppgifter i det kliniska arbetet. Ett arbete med teamträning har inletts.

Konsekvens för patient:

Patienten drabbas av en kraftigt försenad diagnos av hjärtinfarkt. Behandling av hjärtinfarkten påverkas därmed i vidareförloppet. Bedömningen är att förseningen orsakat en större hjärtmuskelskada än vad som annars hade blivit fallet och i förlängningen risk för utvecklande av svår hjärtsvikt.