Händelse: Fördröjd öronoperation

Anmälningsdatum: 2018-05-07
Diarienummer: RS/682/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-05-29

November 2015 sattes patienten upp på väntelista för en öronoperation inom tre månader i syfte att reparera trumhinnan. Patienten fick vänta 22 månader på operation pga. bristande operationsresurser. Under väntetiden försämrades den initialt lindriga åkomma till ett betydligt sämre tillstånd med försämrad hörsel. Operationen genomfördes september 2017 med gott resultat i form av förbättrad hörsel. Händelsen anmäls som en risk för allvarlig vårdskada då väntetiden hade kunnat innebära en risk för bestående hörselnedsättning samt ökad risk för ytterligare öronoperationer i framtiden.

Bakomliggande orsaker har visats sig vara brist på kompetens, brist på operationsutrymme och operationspersonal på centraloperation, avsaknad av checklista för arbete med väntelista och avdelad tid för genomgång av väntelista. Åtgärder som kommer att vidtas är förbättrad kapacitetsplanering och schemaläggning samt förbättrad patientinformation.