Händelse: Fördröjd diagnos av meningit

Anmälningsdatum: 2017-06-07
Diarienummer: RS/751/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2017-09-05

Barn som som vid två dagars ålder innan hemgång från BB uppvisar ibland tecken på missnöje och skrikighet. Skrivs ut från BB till hemmet tredja levnadsdygnet till synes förbättrad. Återkommer till sjukhusets akutmottagning efter två dygn pga feber och fortsatt skrikighet. Efter läkarundersökning och viss provtagning utan avvikande värden bedöms barnet kunna gå hem igen. Ny kontakt per telefon under natten pga fortsatt feber, föräldrarna får då rådet att avvakta. Nästa dags morgon tas kontakt med föräldrarna, barnet kommer in akut och får diagnosen bakteriell meningit. Komplicerat vårdförlopp som kräver bland annat neurokirurgisk åtgärd. Det kan i nuläget inte uteslutas att barnet får bestående funktionsnedsättning.

Internutredning är genomförd och åtgärder som bland annat kommer att vidtas omfattar utbildning och genomgång av aktuela vårdprogram, initiering av översyn an möjlighet till ny omtriagering på barnpatienter som är kvar på akuten under längre tid är fyra timmar, barnspecialist ska rutinmässigt undersöka nyfödda barn feber och stärka teamarbete.